Registratieformulier -

Formulaire d'enregistrement -

Registration form

Registratieformulier Belgisch nationaal nummer en woonplaats -

Formulaire d’enregistrement du numéro national belge et du lieu de résidence -

Registration form for the Belgian national number and place of residence

Familienaam - Nom de famille - Last name*

Adres (Straat en nummer) - Adresse (Rue et numéro) - Address (Street and number)*

Gemeente - Commune - City*

INSZ/BIS-nummer - Numéro NISS/BIS - National identification number/BIS number*

Voornaam - Prénom - First name*

Postcode - Code postal - Postal code*

Gebruikersnummer - Numéro d'utilisateur - Personal number*

E-mail*

Verklaring op erewoord - Déclaration sur l'honneur - Declaration on Honour*

Door dit vakje aan te vinken, verklaar ik op eer dat de informatie die in dit formulier wordt verstrekt, juist en volledig is. | En cochant cette case, je déclare sur l'honneur que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et complètes. | By ticking this box, I declare on my honour that the information provided in this form is accurate and complete.*

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